Amaç:  Kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS) ağrı, vasomotor ve sudomotor değişiklikler ve trofik bozukluklarla karakterize bir sendromdur. Travma ve cerrahi sonrası, sıklıkla da ekstremite kırıklarından sonra ortaya çıkar. Patogenezi halen tam olarak açıklanamamış olmakla birlikte, santral ve periferik mekanizmaların rol oynadığı, olaya nörojenikinflamasyon ve mikrovasküler fonksiyon bozukluğunun da eşlik ettiği düşünülmektedir. Travmaya maruz kalan ya da etiyolojide rol oynayan faktörlerin bulunduğu hastaların sadece bir kısmında KBAS gelişir. Her potansiyel hastada KBAS gelişmemesi bu sendroma karşı bir yatkınlık akla getirebilir. Biz de kırık sonrası KBAS-I gelişen hastalarda demografik özellikleri, KBAS’na eşlik eden mevcut sistemik hastalıkları ve bulguları kayıtlarımızdan taradık.
Gereç ve Yöntemler: Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde gerçekleştirilen retrospektif çalışmada, polikliniğimize Ocak 2011 ile Haziran 2011 arasında kırık sekeli tanısıyla başvuran toplam 356 hastanın kayıtları değerlendirilmiş ve bunlardan KBAS-I tanısı konmuş olan 34 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.
Bulgular: Polikliniğimize kırık sonrası başvuran 356 hastadan 34 (%9,5)’üne KBAS-I tanısı konulmuştur. KBAS-I’lu hastaların 10’u kadın (%29,4), 24’ü erkek (%70,6) olup; yaş ortalamaları 46,05 yıldı. Bu hastaların 18’inde üst ekstremite kırığı (%52,9 ), 16’sında alt ekstremite kırığı (%47,1) bulunmaktaydı. Hastalarımızın kayıtlarında KBAS-I için yatkınlığa sebep olabilecek nöropsikiyatrik bozukluklar ve diğer etiyolojide rol oynayabilecek sistemik rahatsızlıklar düşük oranlarda bulundu.
Sonuç: Travmaya maruz kalan ya da etyolojide rol oynayan faktörlerin bulunduğu her potansiyel hastada KBAS gelişmemesi, bu sendroma karşı bir yatkınlık akla getirebilir. Hastalarımızda erkek cinsiyet ve üst ekstremite kırıklarında KBAS-1 riskinin arttığını belirledik. Bunun dışında KBAS’na yatkınlığa sebep olabilecek önemli bir bulguya rastlamadık. (Türk Osteopooz Dergisi 2011;17:77-80)

Giriş
Kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS) genellikle tetikleyici zararlı bir uyaranın başlattığı, hastaların yaşam kalitesini ve iş gücünü düşüren, şiddetli ağrıkomponentininön   planda   olduğu, şişlik, hareket kısıtlılığı, trofik bozukluklar ve benekli  osteoporoz  ile  seyreden  bir   tablodur.  Kompleks bölgesel ağrı sendromu Tip 1 (KBAS-I)’unda yani eski adıyla refleks sempatik distrofideperiferik sinir lezyonu olmayıp, tetikleyici faktörler sıklıkla travmalar, cerrahi uygulamalar ya da santral sinir sistemi bozukluklarıdır. KBAS Tip 2 yani eski adıyla kozalji ise periferik sinir lezyonunu takiben gelişir. Özellikle herhangi bir sinir hasarı olmadan karşımıza çıkan KBAS Tip 1, hastayı etiyolojiye sebep olan rahatsızlıktan kimi zaman daha fazla etkilemektedir (1).
Bu sendrom çok sayıda etiyolojik faktör sonrası görülebilmesine rağmen, bu risk faktörlerinin bulunduğu hastaların sadece bir kısmında KBAS ortaya çıkmaktadır. Bu durum bazı kişilerde KBAS’na yatkınlık olup olmadığı sorusunu akla getirmektedir. Biz de kırık sonrası KBAS-I gelişen hastalarda demografik özellikleri, KBAS’na eşlik eden mevcut sistemik hastalıkları ve bulguları kayıtlarımızdan taradık.

Gereç ve Yöntem
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde gerçekleştirilen bu kesitselçalışmada polikliniğimize Ocak 2011 ile Haziran 2011 arasında kırık sekeli tanısıyla başvuran toplam 356 hasta retrospektif olarak değerlendirilerek KBAS-I tanısı konmuş olan 34 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Ayrıca hastaların; yaşları, cinsiyetleri, mevcut kronik hastalıkları, kas iskelet sistemi yakınmaları ve kırık bölgeleri de kaydedilmiştir.

Bulgular
Yapılan retrospektif tarama sonucunda polikliniğimize başvuran 356 hastanın 164’ünün kadın (%46), 192’sinin erkek (%54) olduğu görülmüştür. Bunlardan 34 (%9,5) hastaya KBAS-I tanısı konulduğu saptanmıştır. KBAS-I tanısı koyduğumuz hastaların yaş ortalaması 46,05 olarak belirlendi. Kırık sonrası polikliniğimize başvuran hastalardan KBAS-I tanısı alan hastaların 18 inde üst ekstremite kırığı (%52,9 ), 16 sında alt ekstremite kırığı (%47,1) bulunmaktaydı. Çalışmaya alınan 34 hastanın 10’u kadın (%29,4, 5 alt ekstremite ve 5 üst ekstremite), 24’ü erkekti (%70,6, 11 alt ekstremite ve 13 üst ekstremite). (Tablo 1). KBAS-1 tanısı alan hastalarda mevcut ek sistemik hastalıklar Tablo 2’de verilmiştir.

Tartışma
Kompleks bölgesel ağrı sendromu tip 1 (KBAS-1), bölgesel hasarlanmayı takiben spontan ağrı, ödem, deri kan akımı değişiklikleri, anormal sudomotor aktivite, allodini ve hiperpati ile karakterize genellikle ekstremitenindistalinde  görülen,  çoğu  kez  ilerleyici  bir  klinik  tablodur  (2). Etiyolojisinde; travma ve kırıklar başta olmak üzere, primer santral sinir sistemi  hastalıkları,  serebrovasküler  olaylar,  periferikinflamatuar   hastalıklar,   miyokardinfarktı,   serebralinfarkt, osteoartrit, dejeneratif eklem hastalığı, soğuk travması, malignite ve paraneoplastik sendrom ve özellikle fenobarbital başta olmak üzere ilaç kullanımı gibi farklı patolojiler sayılabilir (3). Bizim KBAS-I tanısı koyduğumuz hastaların tamamında da bu durum travmaya sekonder olarak gelişmişti.
KBAS-1 etiyopatogenezinde en önemli rolü travmalar oynamaktadır ve  travmanın şiddeti ile KBAS’nunşiddeti arasında herhangi bir korelasyon yoktur (4). KBAS-1’in kırık  sonrasıprevalansı  ortalama  %1-2 olarak verilmiştir (5). Yine travma merkezlerine tedavi için başvuran iki bin olgudan bir tanesinin KBAS-1’lu olma ihtimali olduğu düşünülmektedir (6). Yetişkinde  üst  ekstremite  alt  ekstremiteye  göre daha  sık  etkilenmektedir (5). Kırık nedeniyle polikliniğimize başvuran hastaların %9,5’inde KBAS-1 gelişmişti ve bu hastaların18’inde üst ekstremite kırığı (%52,9), 16’sında alt ekstremite kırığı (%47,1) bulunmaktaydı.  Bizim hastalardaki KBAS-1 insidansının literatürlere göre yüksek olması, bize başvuran hastaların daha çok, kırık sonrasında KBAS-1 gelişmiş, ağrısı geçmeyen hastalar olmasından kaynaklanmış olabilir. Bu sendromda ağrıözürlülüğün en önemli nedenlerinden biridir ve ağrının patofizyolojik olarak travma sonrası bölgesel kemik rezorbsiyonu ve kemik turnoverinde artma, proinflamatuarsitokinlerinüretilmesi ve açığa çıkartılamamışperiferik sinir yaralanmalarından kaynaklanan çeşitli nöropeptitlerle  ilişkili olabileceği bildirilmiştir (7,8).
Her travmadan sonra KBAS gelişmiyor olması bazı kişilerde bu sendroma karşı yatkınlık olabileceğini düşündürebilir. Bu konuda genetik yatkınlık araştırılmış ve bazı HLA lokusları ile KRAS arasında ilişkiye işaret edilmiştir (4,9). Tüm   yaş   gruplarında   görülebilmekle beraber çok   sayıdaki   araştırmalar,   40-70   yaş grubunda sıklıkla görüldüğünü göstermiştir. Çocuklarda da görüldüğü bildirilmektedir (10,11). Çalışmamızda da KBAS-1 tanısı alan hasta grubunun yaş ortalaması 46,05 yıl olarak diğer literatürlerle uyumlu bulundu. KBAS gelişiminde Şerre ve arkadaşlarına göre erkek/kadın oranı 3/2 civarındadır. Bouvier ve arkadaşları ise  %55   oranında   erkek   hâkimiyeti   saptamışlardır (12). Kadınlarda daha fazla görüldüğüne dair de birçok çalışma mevcuttur (13,14). Çalışmamızda da kırık sonrası kadınların %29,4’ünde KBAS-1 gelişirken, erkeklerde bu  oran %70,6 olarak belirlendi.
Lankford’a göre bir hastada KBAS gelişebilmesi için persistan ağrılı lezyon (travma veya hastalık), diatez (predispozisyon, hassasiyet ve uygun genetik yapı) ve anormal sempatik refleksin bulunması gerekir. Eğer bir hastada bu üç durumun hepsi aynı anda mevcutsa KBAS ortaya çıkması beklenir. Diatezin iki farklı tipi tanımlanmıştır. İlk diatez; hastanın hipersempatik reaktör olma yatkınlığıdır. Bu hastalar artmış sempatik sistem aktivitesine sahiptir, bu hastaların hiperhidrozis, soğuk ortamlarda parmaklarda solukluk ve soğukluk gibi artmış sempatik sinir sistemi aktivitesi bulguları bulunabilir. Ek olarak bayılma, yüzde kızarma, dermografizm ve hatta migren baş ağrıları gibi vazomotordisfonksiyonun diğer anamnez bulguları KBAS’lu hastalarda sıklıkla gözlenir. İkinci diatez, hastanın psikolojik yatkınlığıdır. Bu tip diatezin tespiti daha zordur. KBAS hastalarıpsikiatristler tarafından sıklıkla "korkak, şüpheci, emosyonel olarak labil, yetersiz  kişilikli, kronik şikayetçi, bağımlı, güvensiz ve kararsız kişilikli" olarak tanımlandığı ve KBAS geliştiren hastaların ağrı eşiklerinin düşük olduğu belirtilmiştir (15).       
Bazı yazarlar psikolojik yatkınlık zemininde KBAS geliştiğini savunurken diğerleri de psikolojik bozuklukların KBAS’nun sonucu olduğuna inanmaktadırlar ve saptanan psikolojik bozuklukların özellikle yanlış veya gecikmiş tanı nedeniyle akut ağrının kronikleşmesine bağlı olarak eklendiği ifade edilmektedir (14). KBAS-1’nun sosyal boyutları ve psikolojik etkileri hakkında yapılan bir çalışmada bu hastalarda kişilik bozukluğu olduğuna dair kanıt olmadığı fakat ağrının ciddiyeti ve hayat kalitelerinin düşmesinin depresyon ve anksiyeteye sebep olabileceği bildirilmiştir (16).
KBAS-1, travma ve kırıklar olmadan da başta primer santral sinir sistemi  hastalıkları,  serebrovasküler  olaylar olmak üzere,   miyokardinfarktı,   serebralinfarkt, osteoartrit, dejeneratif eklem hastalığı, soğuk travması, malignite ve paraneoplastik sendrom, pulmoner hastalıklar, hipertiroidi ve diabetesmellitus gibi akut veya kronik birtakım hastalıklara sekonder de ortaya çıkabilir. Bu tür hastalıkları olan kişilerde travma sonrası KBAS-1 gelişme riskinin artıp artmayacağı konusunda herhangi bir veriye ulaşamadık. Hastalarımızın kayıtlarında KBAS-1 için yatkınlığa sebep olabilecek nöropsikiyatrik bozukluklar ve diğer etiyolojide rol oynayabilecek sistemik rahatsızlıklar düşük oranlardaydı. Bu oranların düşük olmasıçalışmamızın retrospektrif olması nedeniyle verilerimizin yetersiz olmasından kaynaklanmış olabilir. Bu hastalarda mevcut olan kronik sistemik hastalıkların yanında, uzun dönemde ortaya çıkabilecek sağlık sorunları da göz önünde bulundurulmalıdır. Şiddetli, ilerleyici ağrı hastalarda sedanter bir yaşam biçiminin benimsenmesine yol açar. Bu nedenle bu hastalarda kilo artışı ve buna bağlı olarak kardiyovasküler hastalıkların, osteoporozun, kalp krizinin ve diyabetin görülme riski artar. Diyet ve uygun egzersiz programları ile hastaların kiloları kontrol altına alınmalıdır. Sigara içiyorsa bıraktırılmalıdır. Osteoporozun engellenmesi için günlük kalsiyum desteği verilmeli ve gerekirse bifosfonat da eklenmelidir (17). 
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu-1 olgularında ekstremiteye  fonksiyonunu  yeniden  kazandırmak  amacıyla erken  dönemde  tanı  konup  rehabilitasyon  programına başlanması çok  önemlidir.  KBAS-1 olgularında etkinliği kesin olarak kanıtlanmış bir
tedavi yoktur. Tedavi multidisipliner olarak yürütülmelidir. Tedavi amaçlarıöncelikle ödem ve ağrıyı azaltmak, ardından kas gücünü arttırarak eklem hareketliliğini sürdürmek ve tam bir işlevsel düzelme sağlamak olmalıdır. Tedavide fiziksel tedavi ve analjezik ilaçların yanı sıra miyofasial ağrı sendromu eşlik ediyorsa tetik nokta enjeksiyonları  ve  uzun  süreli  ağrı  varsa  psikoterapi  uygulanmalıdır. Şiddetli ve tolere edilemeyen ağrı varsa sempatetik blokaj ya da somatik blokaj yapılabilir. Cevapsız olgularda spinalkordstimülasyonu  ya  da  intratekal  analjezi  uygulanabilir (18).

Sonuç
Kompleks bölgesel ağrı sendromu tip 1 (KBAS-1), bölgesel hasarlanmayı takiben genellikle ekstremitenindistalinde  görülen ve çoğu  kez  ilerleyici olabilen,  klinik bir tablodur. Hastaların yaşam kalitesini ve iş gücünü düşürerek, hastayıetyolojiye sebep olan rahatsızlıktan kimi zaman daha fazla etkileyebilmektedir. Her travmadan sonra KBAS-1 gelişmiyor olması bazı kişilerde bu sendroma karşı yatkınlık olabileceğini düşündürtmektedir. Bazı yazarlar kişilik bozuklukları birtakım kronik sistemik hastalıklar  zemininde geliştiğini savunurken, diğerleri de bu görülen bozuklukların KBAS-1’nun sonucu olduğuna inanmaktadırlar. Hastalarımızda erkek cinsiyet ve üst ekstremite kırıklarında KBAS-1 riskinin arttığını belirledik. Bunun dışında KBAS’na yatkınlığa sebep olabilecek önemli bir bulguya rastlamadık Bu durumu aydınlatmak için yeterli kanıt yoktur ve bu nedenle bu konuyla ilgili uzun süreli hasta takibi gerektiren prospektifçalışmalara ihtiyaç vardır.
Çalışmamızın retrospektrif olması nedeniyle verilerimizin yetersiz olmasıçalışmamızın kısıtlılığıdır.

Kaynaklar
1. Ghai B, Dureja GP. ComplexRegionalPainSyndrome: a review. J  PostgradMed. 2004;50:300-7.
2.  Ofluoğlu D, Akyüz G, Kayhan Ö, Dede F, Turoğlu HT, Erdinc TY, ve ark.  Posttravmatik  Refleks  Sempatik  Distrofi  Sendromunda Kalsitonin Tedavisi. Romatizma Dergisi 2003;18:8-11.  
3.  Manning   DC.   Reflexsympatheticdystrophy,   sympatheticallymaintainedpainandcomplexregionalpainsyndrome: diagnoses of inclusion, exclusion, orconfusion? J HandTher 2000;13:260-8.
4.  Huygen FJPM, Brujin AGJ, Klein J, Zijlstra JF. Neuroimmunalterations in theComplexRegionalPainSyndrome. Eur J Pharmacol 2001;429:101-13.
6.  Möhür H. Refleks Sempatik DistrofideEtyopatogenez. Türk Fiz Tıp RehabDerg 2001;47:81-6.
7.  Abe Y, Iba K, Takada J, Wada T, Yamashita T. Improvement of painandregionalosteoporoticchanges in thefootandanklebylow-dosebisphosphonatetherapyforcomplexregionalpainsyndrometype I: a caseseries.  Journal of Medical Case Reports 2011;5:349.
8.  Manicourt DH, Brasseur JP, Boutsen Y, Depreseux G, Devogelaer JP. Role of alendronate in therapyforposttraumaticcomplexregionalpainsyndrometype I of thelowerextremity. ArthritisRheum 2004;50:3690-7.
9.  Birklein F, Handwerker HO.  ComplexRegionalPainSyndrome: How toResolvetheComplexity?  Pain 1994;94:1-6.
10. BruscasIzu C, Ostariz MA, Simon L. Algodystrophy in thechildandtheadolescentthecomparativeaspectswiththat in theadult. An MedInterna 1995;12:197-200.
11. Rogers JN, Valley MA. Reflexsympatheticdystrophy. Clin Pediatr MedSurg 1994;11:73-83.  
12. Alyanak AM. Refleks sempatik distrofili olgularda karbondioksitli su ile yapılan kısmi banyonun klinik semptomlardaki etkinliği, İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji AD, Uzmanlık Tezi, İstanbul, 1996.
13. Stanton-Hicks M.  ComplexRegionalPainSyndrome. AnesthesiolClin North Am 2003;21:733-44. 
14. Kirkpatrick AF(1999).ReflexSympatheticDystrophySyndromeAssociation of America. ClinicalPracticeGuidelines.
15. Deniz E, Kotevoğlu N, Mercan S,  Kuran B, Toktaş H. Bir olgu nedeniyle kompleks rejyonel ağrı sendromuna yatkınlık. Turk J PhysMedRehab 2003;49:49-52.
16. Ciccone DS, Bandilla EB, Wu W. Psychologicaldysfunction in patientswithreflexsympatheticdystrophy. Pain 1997;71:323-33.
17. Türkmen A, Günal E, Temel M, Berberoğlu Ö. Kompleks bölgesel ağrı sendromu tip-1: Sosyal boyutları ve yaşam planlaması. Gaziantep Tıp dergisi 2010;16:53-6.
18. Pertoldi  S,  DiBenedetto  P.  Shoulder-handsyndromeafterstroke. A complexregionalpainsyndrome. EuraMedicophys 2005;41:283-92